一、探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)新模式成效明顯

同改革前相比，該區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保8年來首次實(shí)現(xiàn)盈余，2018年統(tǒng)籌基金支出同比上年減少4%，當(dāng)期結(jié)余850萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2018年統(tǒng)籌基金支出同比上年減少9%。

（二）發(fā)揮第三方優(yōu)勢，加強(qiáng)控費(fèi)管理

2018年1月1日，探索以醫(yī)保中心審核為主、第三方病案核查為輔的醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，與市居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)中標(biāo)單位人保財(cái)險(xiǎn)公司合作，由該公司派出專業(yè)的醫(yī)療審核團(tuán)隊(duì)，每季度對承擔(dān)居民醫(yī)保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案集中審核。在總結(jié)2018年城鎮(zhèn)居民第三方審核經(jīng)驗(yàn)成果的基礎(chǔ)上，2019年7月初全面開展2019年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保上半年第三方審核，審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)19家，共抽取病案871份。目前已完成初審、反饋、申訴、復(fù)審，職工醫(yī)保共計(jì)核減368萬元，居民醫(yī)保共計(jì)核減256萬元。自第三方核查模式實(shí)施以來，共審核扣款1129.46萬元，2019年二季度次均費(fèi)用同比上年下降2.6%。

（三）引入本地專家，規(guī)范醫(yī)療行為

組建了由95名專家組成的專家?guī)?，?shí)行精準(zhǔn)把脈、科學(xué)會(huì)診，為制定和調(diào)整醫(yī)保工作細(xì)則提供指導(dǎo)，并對政策實(shí)施情況開展監(jiān)督審核，定期對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)審。7月初，抽調(diào)6名本地醫(yī)院專家參與城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工第三方病案審核工作，做到審核監(jiān)管進(jìn)一步覆蓋，通過專業(yè)評(píng)審，發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療服務(wù)的約束引導(dǎo)作用。

（四）強(qiáng)化監(jiān)管管理，構(gòu)建聯(lián)動(dòng)機(jī)制

1.構(gòu)建慢性病監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，暢通就醫(yī)“末梢”。在全省率先開通醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病綜合監(jiān)管平臺(tái)，與各定點(diǎn)醫(yī)院HIS系統(tǒng)對接，覆蓋轄區(qū)所有慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。建立36種慢性病藥品和診療項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫，規(guī)范慢性病患者購藥、享受診療項(xiàng)目。構(gòu)建了線上申報(bào)、網(wǎng)上轉(zhuǎn)診、異地結(jié)算的服務(wù)格局，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)健全、在線監(jiān)管有效，群眾就醫(yī)“末梢”顯著疏通，群眾滿意率達(dá)90%以上。2018年，該區(qū)城鎮(zhèn)職工和居民慢性病醫(yī)保開支1896萬元，同比下降21%。

2.現(xiàn)場督查，逐步推進(jìn)。目前，已對全區(qū)50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查，不定期巡查262家定點(diǎn)零售藥店300余次，做到現(xiàn)場檢查全覆蓋。聯(lián)合市場監(jiān)督管理局開展專項(xiàng)執(zhí)法檢查，重點(diǎn)對執(zhí)業(yè)藥師在職在崗、藥品采購與驗(yàn)收、藥品銷售管理等情況開展檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求限期整改到位。

3.完善機(jī)制，依法查處。一是建立“核查+撥付”倒逼機(jī)制。對個(gè)人自付達(dá)到6萬元以上、達(dá)到居民醫(yī)保支付線的病案100%核查；每個(gè)季度選取不少于15天的全部案例抽樣核查；對同種形式的所有案例以及區(qū)醫(yī)保中心日?；藛栴}匯總需求進(jìn)行核查。醫(yī)?；鹈吭轮Ц夺t(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月資金的90%，結(jié)余10%作為病案核查保證金，病案核查后，根據(jù)病種問題率（病案違規(guī)核減比率）扣除相應(yīng)核查保證金。二是建立舉報(bào)線索交辦、督辦和反饋機(jī)制。制定《宣城市宣州區(qū)開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》《宣州區(qū)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等實(shí)施辦法（試行）》，聘請15名兩代表一委員為社會(huì)監(jiān)督員，對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。截至9月24日，針對舉報(bào)案件，已查處追回醫(yī)保基金99967.19元。

二、提升基層醫(yī)院綜合實(shí)力，有效落實(shí)分級(jí)診療

目前，該區(qū)初步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)，緩解基層群眾“看病難、看病貴”的問題。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)持續(xù)加快。從區(qū)級(jí)層面看：市中心醫(yī)院完成新院址建設(shè)并于2017年投入使用，新建醫(yī)療用房面積71500㎡；市第四人民醫(yī)院新院址建設(shè)主體工程已完工，新建醫(yī)療用房面積24000㎡，計(jì)劃擬于年內(nèi)使用；從鄉(xiāng)級(jí)層面看：2009年以來，該區(qū)共完成11所衛(wèi)生院、3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療項(xiàng)目用房建設(shè)，新建醫(yī)療業(yè)務(wù)用房33800㎡，并配備DR或CR、彩超、全自動(dòng)生化儀等設(shè)備；從村級(jí)層面看：2008年以來，該區(qū)累計(jì)投入資金1143.3萬元，完成177所標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)，新建醫(yī)療業(yè)務(wù)用房18540㎡，并統(tǒng)一配備診療床、血脂分析儀等醫(yī)療設(shè)備。

（二）醫(yī)共體建設(shè)深入推進(jìn)。2015年，該區(qū)啟動(dòng)醫(yī)共體建設(shè)，并先后以市人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、仁杰醫(yī)院和市中醫(yī)院為牽頭單位組建了四支醫(yī)共體，包含19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、9個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、172個(gè)村衛(wèi)生室和20個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。同時(shí)，吸納市骨科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、百姓醫(yī)院、同翔醫(yī)院作為加盟單位參與該區(qū)醫(yī)共體建設(shè)工作。2017年10月，市中心醫(yī)院與水陽鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建立緊密型醫(yī)共體關(guān)系，采取“四個(gè)不變”（機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變、人員編制不變、責(zé)任醫(yī)務(wù)不變、財(cái)政保障不變）和堅(jiān)持“四個(gè)統(tǒng)一”（財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理、人事統(tǒng)一調(diào)配、藥品統(tǒng)一采購、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理）的模式，取得了很好的示范效果。

（三）醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)。出臺(tái)《關(guān)于建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才“區(qū)管鄉(xiāng)用”機(jī)制的實(shí)施方案》（衛(wèi)健辦字〔2019〕32號(hào)），優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生人才引進(jìn)流程，簡化招聘程序，加快引進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊缺專業(yè)人才。穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院編制周轉(zhuǎn)池制度改革，建立公立醫(yī)院編制周轉(zhuǎn)池制度改革聯(lián)席會(huì)議制度，對全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制和人員實(shí)行統(tǒng)籌管理。加大人才隊(duì)伍培訓(xùn)，2019年分別對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，參訓(xùn)人員126人。

（四）醫(yī)療保障水平明顯增強(qiáng)。2009年起，實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由原來的15元/人/年逐步提高到目前60元/人/年，項(xiàng)目內(nèi)容從9項(xiàng)擴(kuò)展到目前14項(xiàng)，并將公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室傾斜。2016年實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，2018年全區(qū)共簽約250170人，簽約率31%，其中重點(diǎn)人群簽約182256人，簽約率65%；重點(diǎn)人群有償簽約111915人，簽約率13.9%。2019年，實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”，通過信息化手段進(jìn)一步提高工作效率，增強(qiáng)群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)的認(rèn)同感和獲得感。

（通訊員：李國華）